ADHD og tics: når uro i kroppen får to uttrykk

Denne artikkelen beskriver:

• hva tics og ticslidelser er, inkludert Tourette syndrom
• hvorfor ADHD og tics ofte opptrer sammen, og hvordan det kan merkes i hverdagen
• hva som er nyttig å observere og formidle i en undersøkelses- og tiltaksprosess
• hva som vanligvis hjelper, både i miljøet og i helsetjenesten, og hvordan man kan tenke systemisk rundt støtte og samarbeid

ADHD og tics: samme barn, ulike uttrykk

ADHD handler i hovedsak om vedvarende vansker med oppmerksomhet og/eller hyperaktivitet og impulsivitet, slik at fungering i hverdagen blir redusert. Tics er noe annet: plutselige, raske, gjentatte og ikke-rytmiske bevegelser eller lyder som kommer og går, ofte i perioder.

Det som skaper forvirring, er at begge deler kan gi «uro» i rommet. Barnet kan avbryte, miste tråden, bevege seg mye og samtidig blunke hardt, rykke i skuldrene, kremte eller lage lyder som ikke passer inn i situasjonen. For en voksen som ikke har kjennskap til tics, kan dette se ut som atferdIfølge artikkel 8 i FNs barnekonvensjon har alle barn rett til å ha sin egen identitet. Identitet er det som gjør barnet til den personen det er og det som skiller barnet fra andre mennesker. Dette inkluderer blant annet følelser, uttrykksformer og atferd. Voksne som møter barn med utfordrende atferd,... eller «uoppdragenhet». For barnet oppleves det ofte mer som et press i kroppen som må få utløp.

Hva er tics, og hva er ticslidelser

Tics deles ofte i motoriske tics (bevegelser) og vokale tics (lyder). De kan være enkle (som blunking eller kremting) eller komplekse (som mer sammensatte bevegelser eller ord/fraser).

Det er vanlig at tics varierer over tid. De kan bli tydeligere ved stress, utmattelse eller opphisselse, og noen barn «holder igjen» på skolen for så å slippe mer ut hjemme. Mange beskriver også et forvarsel i kroppen, en slags indre spenning eller «kløe», som blir mindre når ticsen kommer.

Ulike ticslidelser, inkludert Tourettes syndrom

I klinisk praksis snakker man ofte om:

• forbigående tics (tics som varer kortere tid)
• kroniske motoriske eller vokale tics (når tics av én type varer over tid)
• Tourette syndrom (både motoriske og vokale tics over tid)

Tourette syndrom debuterer typisk i barnealder, og hos mange endrer tics seg i type og intensitet over tid. For en del avtar tics i ungdomsårene og videre inn i voksen alder, men forløpet varierer.

Hvor vanlig er kombinasjonen ADHD og tics

Mange med Tourette syndrom har tilleggsvansker, og ADHD trekkes ofte fram som en av de vanligste. Det betyr i praksis at når man ser tydelige tics, er det klokt å være nysgjerrig på oppmerksomhet, impulsivitet, regulering og skolefungering, uten at man konkluderer på forhånd.

For barnets hverdag er dette viktig, fordi det ofte er kombinasjonen som gjør belastningen størst: ADHD kan gi mer konflikter, mer kjeft, flere brudd i relasjoner og mer stress, og stress kan igjen gjøre tics mer fremtredende. Det kan bli en selvforsterkende sirkel der barnets symptomer øker i takt med at omgivelsene strammer inn.

Hvordan tics kan misforstås i barnehage, skole og hjemme

Tics kan ligne viljestyrt atferd. Noen tics ser meningsfulle ut: et rykk med hodet som kan tolkes som avvisning, en lyd som kan høres ut som herming eller småkommentarer, eller ord som kan oppfattes som frekkhet. Barn og unge kan skjule tics i ulike situasjoner og slippe dem ut senere, som gjør at ulike voksne ser ulike deler av bildet.

Når barnet i tillegg har ADHD, øker risikoen for feilslutninger:

• impulsive utbrudd kan bli tolket som «tics» og ikke reguleringssvikt, eller omvendt
• voksne kan tro at barnet «bruker diagnoser» for å slippe ansvarDet følger av FNs barnekonvensjon artikkel 18 at barnet har rett til at foreldrene lar hensynet til barnets beste komme i første rekke. Konvensjonens artikkel 5 viser blant annet til foreldrenes rett til og ansvar for å gi barnet veiledning og støtte. Foreldrene skal ivareta barnets utvikling, evner og anlegg,...
• barnet kan bli møtt med mange korrigeringer som øker stressnivået og dermed gir flere/hyppigere tics

En ryddig tilnærming handler om å skille mellom observasjon og tolkning. «Barnet kremter ofte i timen og rykker i skuldrene» er en observasjon. «Barnet gjør det for å forstyrre» er en tolkning. I arbeid rundt barn som allerede står i mye, er det ofte avgjørende å få flere nøkterne observasjoner fra flere arenaer før man bestemmer tiltak.

Utredning når ADHD og tics opptrer sammen

I Norge ligger diagnostisk utredning av ADHD og ticslidelser i spesialisthelsetjenesten. Utredning bør være helhetlig og inkludere vurdering av differensialdiagnoser og samtidige tilstander.

For barnevern, skole og andre kommunale tjenester betyr det i praksis at deres bidrag ofte er best når de er konkrete:

• når og hvor kommer ticsene, og hva ser ut til å øke eller dempe dem
• hva skjer med barnet før, under og etter perioder med mye tics
• hvordan fungerer barnet i overgangssituasjoner, kravsituasjoner og i frilek
• hvilke tilrettelegginger er prøvd, og hva ble effekten

Det er også verdt å merke seg at Helsedirektoratet peker på at barn og unge med omsorgstiltak er en gruppe man skal være oppmerksom på når det gjelder økt risiko for ADHD. Det sier ikke at tiltak «skaper» ADHD, men at disse barna oftere har sammensatte behov og bør vurderes bredt.

Tiltak som ofte hjelper ved tics

Det første tiltaket er som regel psykoedukasjon: at barnet og de voksne rundt får et språk for hva tics er og hvordan de ofte svinger. Når barnet slipper å bruke krefter på å skjule eller forklare, faller ofte stressnivået noe, og det kan i seg selv hjelpe.

Når tics er plagsomme eller gir smerter, sosial belastning eller funksjonsfall, anbefales ofte atferdsbaserte metoder som tics-kontrollerende trening, der Habit Reversal Training (HRT) og varianter som CBIT brukes.

I hverdagen kan tiltak handle om å:

• redusere unødvendige tids- og prestasjonskrav når barnet er i en dårlig periode
• planlegge pauser og overganger, særlig i skole
• legge inn mulighet for «ticsutslipp» uten publikum i perioder der barnet trenger det
• jobbe aktivt med klassemiljø/gruppeforståelse når det er riktig, slik at barnet ikke blir stående alene i forklaringsarbeidet

Prøver, tidsfrister og stress kan øke tics.

Tiltak for ADHD når tics også er til stede

Når ADHD og tics opptrer sammen, blir det ofte avgjørende å prioritere etter hva som gir størst funksjonstap. Hos noen er tics mest synlige, men det er ADHD-vanskene som skaper størst belastning i form av konflikt, skolevansker, avbrudd i relasjoner og lav mestring. Hos andre er tics smertefulle, sosialt hemmende eller så omfattende at det blir vanskelig å være i klasserommet.

Helsedirektoratets ADHD-retningslinje beskriver en kombinasjon av tiltak, typisk psykoedukasjon, tilrettelegging og ved indikasjon legemiddelbehandling, med systematisk evaluering av effekt og bivirkninger.

I et systemperspektiv er det ofte nyttig å spørre:

• hvilke situasjoner blir vanskeligst når barnet mister oppmerksomhet eller kontroll
• hvem må kompensere mest, og hvordan påvirker det samspill og foreldrestress
• hva skjer med søvn, skolefravær og konfliktmønstre når hverdagen blir mer forutsigbar

Det er ofte her man finner nøklene til hvilke tiltak som faktisk lar seg gjennomføre over tid.

ADHD-medisin og tics: det nyanserte bildet

Det finnes en seiglivet forestilling om at sentralstimulerende ADHD-medisiner utløser mer tics. I BUP-klinikkene ser man noen ganger at tics blir mer synlige i perioder der medisin startes eller justeres, men tics har også et naturlig svingende forløp. Det gjør årsak vanskelig å fastslå uten systematisk oppfølging.

Oppsummert i nyere retningslinje- og kunnskapsoppsummeringer er bildet mer nyansert: flere medikamentelle alternativer kan være aktuelle ved samtidig ADHD og tics, og atomoksetin er i noen vurderinger omtalt som et alternativ som ikke forverrer tics sammenlignet med placebo, samtidig som ADHD-symptomer kan reduseres.

Dette er likevel alltid spesialisthelsetjenestens ansvar å vurdere og følge opp. For barnevern og andre tjenester er den praktiske oppgaven ofte å bidra med god nok informasjon om funksjon i hverdagen til at helsetjenesten kan gjøre presise vurderinger.

Når bør man være ekstra oppmerksom

Tics i seg selv er vanligvis ikke farlige, men det finnes situasjoner som bør utløse tettere vurdering eller raskere avklaring:

• tics som gir smerter, skader eller betydelig funksjonsfall
• brå og markant endring i symptombilde uten en tydelig forklaring
• betydelig skolevegringDet kan være en rekke ulike årsaker til at barn utvikler ufrivillig skolefravær; psykisk uhelse, mobbing, konflikter i hjemmet eller andre utfordringer. Fravær fra skolen over lang tid kan få alvorlige følger for barnets utvikling, barnets sosiale liv, og selvfølelse. Barnevernstjenesten spiller en viktig rolle i å avdekke årsaker til fraværet og... Les mer ➜, sosial isolasjon eller sterk skam knyttet til tics
• store tilleggsvansker som angstAngstlidelser kan påvirke daglig fungering, selvfølelse og relasjoner. Disse tilstandene kan variere fra generell uro og bekymring til spesifikke fobier som utløser intens frykt i bestemte situasjoner. For barnevernstjenesten er det viktig å forstå hvordan angst kan påvirke barnets trivsel og utvikling, og hvordan man kan bidra til å redusere... Les mer ➜, tvangssymptomer, depresjonDepresjon og nedstemthet hos barn og unge kan påvirke deres emosjonelle, sosiale og kognitive utvikling. Symptomer som vedvarende tristhet, lav selvfølelse og manglende interesse for aktiviteter kan være tegn på at barnet strever psykisk. Dette kan også påvirke familien, særlig hvis foreldre opplever depresjon, noe som kan utfordre deres omsorgsevne.... Les mer ➜ eller alvorlige raseriutbrudd (som ofte kan være mer belastende enn ticsene)

De fleste med Tourettes syndromTourettes syndrom og ticslidelser kan påvirke barnets selvfølelse, sosiale relasjoner og fungering i hverdagen. For barnevernstjenesten er det viktig å forstå hvordan Tourettes syndrom og andre ticslidelser kan påvirke barnets utvikling, hvordan familien kan påvirkes, og hvordan riktig støtte og gode tiltak kan bidra til mestring og sunn utvikling.... Les mer ➜ har tilleggsvansker, og det er ofte disse som skaper størst utfordringer.

Samarbeid mellom tjenester: barnevernets rolle uten å bli «helsetjeneste»

Når et barn har ADHD og tics, er tiltak sjelden effektive hvis de bare ligger hos én aktør. Hjemmet trenger ofte støtte til struktur, regulering og avlastning. Skolen trenger tiltak som reduserer stress og øker forutsigbarhet. Helsetjenesten trenger stabile observasjoner over tid. Og barnevernstjenesten kan i noen saker være den som holder helheten sammen når belastningene er store.

Helsedirektoratets rundskriv om samarbeid mellom barnevern og helse- og omsorgstjenester beskriver nettopp behovet for en helhetlig tilnærming og samarbeid til barnets beste.

I praksis betyr dette ofte:

• å sikre at samtykker og informasjonsflyt er avklart, slik at tjenester ikke jobber i blinde
• å invitere til felles forståelse av hva som faktisk skjer i hverdagen, framfor konkurrerende forklaringer
• å støtte foreldrene i å være «koordinator» for tjenestene rundt barnet
• å skape tiltak som kan vedvare over tid, heller enn hyppige endringer som øker stress

Når barnevernet møter tics som del av et sammensatt bilde, er det ofte nyttig å holde fast ved et enkelt prinsipp: barnets symptomer er informasjon, ikke kommunikasjon i seg selv. Barnet sier sjelden noe med ticsene. Barnet har dem.

---

ADHD og tics utfordrer ofte de voksne mer enn barnet, i den forstand at de krever en rolig presisjon: Vi må se, beskrive og samarbeide uten å fylle hullene med antakelser. Noen barn trenger lite mer enn forståelse og praktisk tilrettelegging i en periode. Andre trenger langvarige og koordinerte tiltak, særlig når tilleggsvansker og belastninger i familien kommer på toppen.

Det finnes sjelden én forklaring og sjelden én løsning. Men det finnes ofte ett sted å starte: med å skille det vi ser fra det vi tror, og gjøre barnets hverdag litt mer forutsigbar mens vi finner ut av resten.

Ofte stilte spørsmål

Kan ADHD-medisin forverre tics?

Noen opplever at tics blir mer synlige i perioder der medisiner startes eller justeres, men tics svinger også naturlig over tid. Forskning og retningslinjer beskriver et nyansert bilde der flere legemiddelalternativer kan være aktuelle ved samtidig ADHD og tics, og vurdering gjøres i spesialisthelsetjenesten med systematisk oppfølging av effekt og bivirkninger.

Hva er forskjellen på tics og «urolig atferd» ved ADHD?

ADHD-relatert uro er ofte knyttet til situasjon (krav, kjedsomhet, impuls), og kan påvirkes av struktur, støtte og reguleringshjelp. Tics er mer som et kroppslig «trykk» som kommer og går, ofte med forvarsel, og kan være vanskelig å styre selv om barnet prøver. Begge deler kan forsterkes av stress og lite søvn, og det er derfor lett å blande dem.

Når bør tics utredes?

Hvis tics vedvarer over tid, øker i omfang, gir smerter eller tydelig funksjonstap, eller hvis det samtidig er store tilleggsvansker (for eksempel tvangssymptomer, angst eller betydelige skolevansker), er det ofte grunnlag for å be fastlege vurdere henvisning til spesialisthelsetjenesten. Observasjoner fra skole og hjem er ofte viktige i vurderingenEn vurdering handler om å veie for og imot de mulige tolkninger som framkom i analysen. Det dreier seg om å drøfte om og i hvilken grad barnet eller den unge trenger beskyttelse eller støtte, og om det kreves innsats fra barneverntjenesten. Sentralt i vurderingen er spørsmål om • Belastninger,....

Går tics over av seg selv?

Hos mange barn avtar tics over tid, særlig fra sen barndom og inn i ungdomsår, men forløpet varierer. Det viktigste er ofte å vurdere hvor plagsomme ticsene er for barnet og hvor mye de påvirker funksjon og livskvalitet, heller enn bare hvor synlige de er.

Hva kan barnevernet bidra med når barnet har ADHD og tics?

Barnevernets bidrag ligger ofte i koordinering, helhetsforståelse og støtte til at tiltak faktisk lar seg gjennomføre i hverdagen, særlig der belastninger i hjemmet eller samarbeidsutfordringer mellom tjenester gjør det vanskelig. Det kan handle om å etablere samarbeid med helsetjenester og skole, sikre informasjonsflyt innenfor samtykker, og bidra til en mer stabil og forutsigbar ramme rundt barnet.